开江县医疗救助政策解读

​根据《开江县人民政府关于印发<深化脱贫攻坚进一步加强城乡医疗救助的实施方案>的通知》（开江府办发〔2018〕152号）、《达州市医疗保障局关于进一步加强医疗救助工作的通知》（达市医保发〔2020〕59号）、《达州市医疗保障局关于建档立卡贫困人口医疗救助工作的通知》（达市医保发〔2020〕60号）等文件精神，对医疗救助相关政策进行汇总。<!--深化脱贫攻坚进一步加强城乡医疗救助的实施方案--><!--深化脱贫攻坚进一步加强城乡医疗救助的实施方案-->

一、救助对象

具有开江户籍的以下城乡居民，可以申请医疗救助：

1、特困供养人员、最低生活保障对象、建档立卡贫困人员、重度残疾（一、二级）人员、孤儿。

2、患有以下重特大疾病患者：①癌症类。身体各器官发生的恶性肿瘤；②精神病类。精神分裂症、偏执性精神病、双相情感障碍；癫痫所致精神障碍；③心脏病类。先天性心脏病、急性心肌梗塞、心脏搭桥手术、风湿性心脏病；④血管病类。主动脉手术、血管瘤、心功能衰竭三级、四级；⑤肝病类。慢性肝功能衰竭失代偿期、急慢性重症肝炎及并发症、肝硬化（失代偿期）；⑥血液疾病类。慢性粒细胞白血病、再生障碍性贫血、血友病。⑦其他类。系统性红斑狼疮、耐多药肺结核、空洞型肺结核、尿毒症、脑中风（偏瘫）、重大器官移植术、脑肿瘤、严重阿尔茨海默病、帕金森病、恶性葡萄胎、严重运动神经元病、严重急性胰腺炎、植物人、艾滋病机会感染、三度烧伤、重症甲型H1N1、严重多器官衰竭、一型糖尿病合并发症、儿童孤独症。

3、低收入家庭成员中，患有上述重特大疾病以外的其他疾病，治疗产生的医保政策范围内费用在基本医疗保险、大病保险以及其他各种保险报销后剩余金额达1万元以上者。

患者有下列情形之一的不予医疗救助：

（1）违法违纪、打架斗殴、交通肇事、酗酒伤害、吸毒、自杀自残等原因发生的医疗费用；

（2）因违法造成交通事故发生的医疗费用；

（3）工伤事故发生的医疗费用；

（4）整容矫形、保健、镶牙、配镜产生的医疗费用；

（5）救助对象未履行医疗救助申请审批程序；

（6）患者出院之日起，无特殊原因超过6个月未申请医疗救助的。

二、救助标准

（一）资助参保。民政部门已经批准且已享受待遇的特困供养人员、最低生活保障对象按规定资助参加居民医疗保险。

（二）住院及门特（门特）救助。前述符合医疗救助条件的人员，患者治疗产生的医保政策范围内费用在基本医疗保险、大病保险以及其他各种保险报销后剩余金额按比例纳入救助范围，且均执行一次救助限额和全年累计救助限额标准。

1、特困供养人员。在定点医疗机构就医，纳入救助范围的费用在限额内给予全额救助，且一次救助不超过5000元，全年累计不超过1万元。

2、最低生活保障对象。在定点医疗机构就医，纳入救助范围的费用在限额内按70%给予救助，且一次救助不超过5000元，全年累计不超过1万元。

3、建档立卡贫困人员。①县域内定点医疗机构就医，按倾斜支付总额的50%进行救助。②县外定点医疗机构就医，纳入救助范围的费用在限额内按70%给予救助，且一次救助不超过5000元，全年累计不超过1万元。若建档立卡贫困人员患下列重特大疾病，全年累计救助限额为3万元（详见达市医保发〔2020〕60号）。

恶性肿瘤、重性精神病（以精神分裂症、偏执性精神病、分裂情感障碍、双相情感障碍；癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞为第一诊断）、儿童孤独症、先天性心脏病、急性心肌梗塞、风湿性心脏病、高血压性心脏病、肺心病、原发生肺动脉高压、血管瘤、心功能衰竭三级及四级、慢性肝功能衰竭、重症肝炎、肝硬化（失代偿期）、丙肝、白血病、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮、耐多药肺结核、尘肺、空洞型肺结核、尿毒症、脑中风（偏瘫）、重大器官移植术、器官或骨髓移植术后抗排斥治疗、脊髓炎引起的肌萎缩与功能障碍、脊髓空洞症、脑卒中、阿尔茨海默病（重度认知功能障碍）、帕金森病、交通性脑积水、重症胰腺炎、艾滋病机会感染、三度烧伤、重症甲型H1N1、多器官衰竭、一型糖尿病合并发症、克罗恩病、重型地中海贫血、类风湿关节炎（关节畸形功能障碍）、慢性肾功能衰竭透析治疗、甲亢、肝豆状核变性、普拉德－威利综合征、原发性生长激素缺乏症、严重运动神经元病、唇腭裂、尿道下裂。

4、其他困难人员：在定点医疗机构就医，纳入救助范围的费用在限额内按30%给予救助，且一次救助不超过5000元，全年累计不超过1万元。

若同一人具有特困、贫困、低保、重度残疾等重复身份的，按就高不就低的原则进行救助。

    三、结算方式

1、重点对象实行“一单制”结算。特困供养人员、最低生活保障对象、建档立卡贫困人员等重点救助对象，在达州市范围内定点医疗机构就医实行“一单制”结算:即出院时基本医疗保险、大病保险、医疗救助费用由医疗机构直接垫付。精神病患者在达州市内定点医疗机构就医的，按此方式进行“一站式”结算。

2、其他符合救助条件的对象（含重点救助对象未享受医疗救助“一单制”结算人员）实行“手工零星报销”，按照属地管理原则，患者向所在乡镇提供相关资料申请医疗救助，乡镇初审后将资料报县医疗保障局，县医疗保障局审批后向县财政局申请医疗救助资金，拨付至银行后通过“惠民惠农一卡通”平台发放到患者的社会保障卡上。

四、提交资料

除实行“一单制”或“一站式”由医疗机构垫付结算之外，其余申请医疗救助纳入“手工零星报销”的人员，需提供以下资料到所在乡镇医保窗口申请办理：

1.患者户口本复印件、代办人的身份证复印件； 

2.特殊困难群体相关资料：特困人员、孤儿、低保人员、建档立卡贫困人员在乡镇民政窗口打印系统截图：残疾证复印件；

3.住院相关资料：医保结算机构加盖鲜章的住院发票复印件或发票存根联原件、医疗机构加盖鲜出院证明复印件、医保报销费用结算清单；

4.填写医疗救助申请表（乡镇医保窗口提供样表）。

若该救助政策有调整，以新的政策为准。

五、开江县医疗保障局业务咨询电话

门诊特殊疾病、“两病”办理电话：0818-8181632；

异地就医备案办理电话：0818-8227238；

手工报销住院医疗费用电话：0818-5289292；

外伤调查电话：0818-5986268；

举报电话：0818-8181635、0818-5986268。