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  • 深化医保改革 守护基金安全 不断增进人民群众的获得感幸福感
  • 时间:2021-06-01 09:30
  • 嘉宾:李一峰
  • 6月1日,开江县医疗保障局党组书记、局长李一峰同志将做客开江县人民政府网站“在线访谈”节目,欢迎就您所关注的问题进行咨询。

现场照片

访谈实录

主持人:李局长好,请您谈谈2021年全县医疗保障工作重点有哪些?

李一峰:主持人好,网民朋友好!2021年,是中国共产党成立100周年,也是“十四五”规划开局之年。全县医疗保障系统将聚集“达州高质量发展七问”,实施“七大工程”,扎扎实实开展“奋进新征程,实现新跨越”大学习大讨论大调研活动,为奋力推动“双城圈”、“示范区”战略部署在开江落地落实贡献医保力量。具体来说,就是持续开展制度建设执行年、改革创新推进年、基金监管深化年、系统建设提升年、医保政策宣传年、能力素质强化年“六个年”活动,推动规范医保、高效医保、阳光医保、智慧医保、廉洁医保建设取得更大成效。

主持人:您刚才谈到医保政策宣传年活动,让我想起了“医保政策宣传不到位”已经纳入“2021年群众最不满意的十件事”。请问李局长,针对医保政策宣传,你们将有哪些措施?

李一峰:我局将利用各种会议、开江发布、电视台、门户网站、微信公众号、微信群和QQ群、短信平台、召开院坝会、印发宣传资料等多种方式,宣传各种医疗保障政策,尽量满足广大参保群众的需求。广大群众可以通过浏览国家和省市医保局网站、中国医疗保险微信公众号来了解医保政策和工作动态。同时,广大群众还可以通过微信和支付宝来申领“四川医保电子凭证”,领取电子凭证后,可以更好的了解医保政策、个人参保缴费情况、医保定点医药机构、个人医保消费明细、异地就医备案等信息。

主持人:我们了解到,部分城乡居民对近年来的医疗保险个人缴费标准逐年提高不理解,认为是加重了参保人员负担,请问你怎么看?

李一峰:我认为不是。逐年提高个人参保缴费标准是国家统一的医保筹资政策,在增加个人缴费标准的同时,政府也在同步提高财政补助标准,从2018年到2020年,个人缴费标准由180 元提高到250元的同时,人均财政补助资金也由490元提高到550元。医保基金总量增加后,进一步提高了群众的医疗保障水平,群众医保待遇越来越好:比如可报销的病种、药品范围更广,一些高值药品也纳入了医保报账范围;比如报销比例提高了,住院医疗费用政策范围内支付比例达到70%;比如重点保障多发病、慢性病,大病医疗保险起付线降低至居民人均可支配收入的一半;比如用医保基金来购买新冠疫苗,让群众免费注射,等等,这些都是实实在在的医保待遇,也是医保个人缴费标准逐年提高带来的红利。

主持人:从2020年开始,取消居民医保门诊个人账户,建立居民门诊统筹基金,并且当年“清零”,这些政策调整是不是意味着医保待遇降低呢?

李一峰:其实不是。取消居民医保门诊个人账户,建立居民门诊统筹基金,这是全国统一的医保政策,这个政策带来的优惠是,今后门诊挂号、输液、购药、治疗等可以报销了,而以前是不能报账的;同时取消的个人帐户只有90元,而现在门诊报销的金额是120元。门诊统筹基金当年“清零”,不结转下年,是从2020年开始的,但是2019年及以前个人门诊账户资金并不会清零,可以留作继续使用。同时,针对群众发病率较高、负担较重的高血压、糖尿病的门诊用药纳入医保报销,政策范围内费用高血压每年可报销200元,糖尿病每年可报销300元。如果同时患有高血压和糖尿病,门诊每年可报销500元。也就是说,取消居民门诊医保个人账户后,医保待遇并没有降低,反而是在逐渐提高。

主持人:近期,我们在微信朋友圈看到,医保系统的职工在分享如何申领和激活医保电子凭证,您刚才也提到医保电子凭证给参保人员带来很多便利。李局长能否给广大网民朋友详细介绍一下医保电子凭证有哪些功能?

李一峰:好的。医保电子凭证是由国家医保局统一签发、在医疗保障信息平台中实现一人一码的医保电子身份证。医保电子凭证申领并激活成功后,参保人可通过医保电子凭证查询个人账户余额、医疗消费明细、异地就医等相关信息。通过医保电子凭证公众号进入“我的医保”,可以办理挂号、体检、在线咨询和疾病防治知识等内容,也可以直接办理部分医保经办业务,包括无卡购药支付、异地就医购药个人账户通刷、医保信息查询、居民参保登记、医保报销等业务。今后,经过系统升级改造后,还可以通过人脸识别、刷身份证等方式进行医保就医购药。总之,每个参保人员申领并激活医保电子凭证非常必要,会给参保人带来很多就医购药上的方便。

主持人:那医保电子凭证怎么申领和激活呢?

李一峰:第一个方式,通过扫描“医保电子凭证二维码”来领取医保电子凭证;第二个方式,通过微信来领取。具体步骤是:打开微信,进入支付,进入城市服务,选择医保电子凭证,即可进行申领激活;第三个方式,通过支付宝来领取。具体步骤是:打开支付宝,在搜索栏输入医保电子凭证,即可进行申领激活。

主持人:李局长,部分参保群众对医疗救助对象、医疗救助标准等方面不是很清楚。您能介绍一下吗?

李一峰:好的。关于救助对象。凡是具有开江户籍的特困供养人员、低保人员、建档立卡贫困人员、一级二级重度残疾人员、孤儿、重特大疾病患者,他们产生的住院医疗费用,都可以申请医疗救助;低收入家庭成员患者,在住院费用报销后,剩余费用在医保政策范围内达1万元以上者,也可以申请医疗救助。关于救助标准。总体来说,就是一次救助不超过5000元,全年累计不超过1万元。具体来说,特困供养人员纳入救助范围的费用在限额内给予全额救助。低保人员纳入救助范围的费用在限额内按70%给予救助。建档立卡贫困人员县内就医按倾斜支付总额的50%进行救助县外就医纳入救助范围的费用在限额内按70%给予救助;其他困难人员:纳入救助范围的费用在限额内按30%给予救助。关于结算方式。特困供养人员、低保人员、建档立卡贫困人员、一级二级重度残疾人员、孤儿、精神病患者等重点救助对象,实行“一单制”结算即出院时医疗救助费用由医疗机构直接垫付结算,患者本人不再申请救助。其他符合救助条件的对象,在乡镇便民服务中心医保窗口提供相关资料申请医疗救助。

主持人:李局长,医保基金是老百姓的“救命钱”,其运行风险是重大社会风险,请您谈一下2021年如何更好地履行医保基金监管职能,开展打击欺诈骗保工作?

李一峰:我们把打击欺诈骗保作为基金管理首要任务,深入贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》,聚焦“假病人”、“假病情”、“假票据”欺诈骗保问题,深入开展基金监管存量问题“清零行动”,管好、守好老百姓的“救命钱”。

(一)持续打击欺诈骗保,保持高压态势。我局将增加日常巡查、专项检查频次,对重点医药机构实行不定期突击检查,及时发现并严肃处理欺诈骗保行为。在今年4月,扎实开展好“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动,深入开展医保基金专项治理,务求取得根本性好转,通过治标为治本赢得时间。

(二)突出重点打击任务,严防违规行为。针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点,聚焦重点,分类打击,对应施策。对二级及以上公立医疗机构,重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等行为;对基层医疗机构,重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为;对社会办医疗机构,重点查处诱导参保人员住院,虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、盗刷社保卡等行为;对定点零售药店,重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买日常用品等行为;对参保人员,重点查处伪造虚假票据报销、冒名住院、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。

(三)建立完善监管机制,汇聚监管合力。健全部门联动机制,主动加强与纪委监委、卫健、公安、市监、审计等部门的协作,形成综合监管合力。积极推行“人管+智管”的监管模式,升级智能监控系统,突出监控重点,创新监管方式,综合运用智能监控、专家审查等方式,将医疗保障基金支付全部纳入事后审查范围,并加快向事中拦截和事前提醒延伸,让欺诈行为无处隐藏。多渠道收集群众举报投诉线索,规范举报线索受理、交办、查处、反馈等工作流程和工作机制,形成全社会参与监管的良好氛围。

(四)严格医保协议管理,完善内控机制。细化解除与定点医药机构协议的具体标准,增强协议管理实效。采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式,全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核。严格费用审核,规范初审、复审两级审核机制,实现医疗费用100%初审。采取随机、重点抽查等方式复审,住院费用抽查复审比例不低于5%。加强经办中心内控制度建设,规范基金财务制度,坚决堵塞风险漏洞。

(五)建立医保“黑名单”制度,加大曝光力度。结合诚信体系建设,建立严重违规定点医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度,并适时向社会公布“黑名单”。积极推动将医疗保障领域欺诈骗保行为纳入国家信用管理体系,建立失信惩戒制度,发挥联合惩戒威慑力。主动曝光已查实的典型欺诈骗保案件,形成震慑作用。主动邀请新闻媒体参与明查暗访等活动,引导媒体形成良性互动。

我们要从讲政治的高度,持续堵漏洞、强管理、严处罚、重震慑,确保医保基金安全可控,努力化解基金运行风险,坚决守好守住群众的“救命钱”。